34. Dati anagrafici del familiare che è cittadino UE, SEE o CH / .........................................................................
Cognome / ................
Nome/i / ......................
Data di nascita / ....................
Cittadinanza / .......................
Numero del documento di viaggio o
della carta d'identità
..............................................
35. Vincolo familiare con un cittadino UE, SEE o CH / ........................................................................:
coniuge/................ figlio/a / ........./..
altri discendenti diretti/............ ascendente a carico/.............................
36. Luogo e data / ................................ 37. Firma (per i minori, firma del titolare della potestà
genitoriale/tutore legale)/ .......... (............................................)
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Sono a conoscenza del fatto che il rifiuto del visto non dà luogo al rimborso dei diritti prestasti per la trattazione della pratica
..
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Sono informato/a del fatto e accetto che la raccolta dei dati richiest i in questo modulo, la mia fotografia e, se del caso, la rilevazione delle mie
impronte digitali sono obbligatorie per l'esa me della domanda di visto e che i m iei dati anagrafici figuranti nel presente modulo di domanda di
visto, così come le mie impronte digitali e la mia fotografia, saranno comunicati alle competenti autorità italiane e tra ttati dalle stesse ai fini
dell'adozione di una decisione in merito alla mia domanda.
Tali dati, così com e i dati riguardanti la decisione relativa alla mia domanda o un'event uale decisione di annulla mento o revoc a di un visto
rilasciato, saranno inseriti e conse rvati nel sistema informatico della Rappresentan za diplomatico consolare e del Minis tero degli Affari Esteri .
Tali dati saranno accessibili alle autorità nazionali competenti per i visti. Inoltre, saranno accessibili alle autorità Schengen competenti ai fini dei
controlli sui visti alle frontiere es terne, alle autorit à degli Stati membri competenti in materia di i mmigrazione e di a silo (ai fini della verifica
dell'adempimento delle condizioni di ingresso, soggiorno e residenza regolari nel territorio degli Stati membri e dell'identificazione delle persone
che non soddisfano, o non soddisfano più, que ste condizioni), alle autorità degli Stati membri competenti ai fini dell'es ame di una domanda di
asilo. A deter minate condizioni, i dati sara nno anche accessibili alle autorità designat e degli Stati membri e a Europol ai fin i della prevenzione,
dell'individuazione e dell'investigazione di reati di terrorismo e altri reati gravi.
Sono informato/a del mio diritto di ottenere la notifica dei dati relativi alla mia persona registrati nel sistema informatico e del diritto di chiedere
che i dati inesatti relativi alla mia persona vengano rettificati e che quelli relativi alla mia persona trattati illecitamente vengano cancellati. Su mia
richiesta espressa, l'autorità che esamina la do manda mi informerà su co me esercitare il mio diritto a verificare i miei dati a nagrafici e a
rettificarli o sopprimerli, così come delle vie di ricorso previste a tale riguardo dalla legislazione nazionale.
L’autorità di controllo nazionale dei dati è il Garante per la Protezione dei Dati Personali (Piazza di Montecitorio 121, 00186 Roma).
Dichiaro che tut ti i dati da m e forniti sono completi ed esatti. Sono consapevole ch e le dichiarazioni false comporteranno il respingimento della
mia domanda o l'annullamento del visto già concesso e comporteranno la richiesta di avvio di azioni giudiziarie da parte della Rappresentanza ai
sensi della legislazione dello Stato (articolo 331 c.p.p.).
La mera concessione del visto non dà diritto ad alcun tipo di risarcimento qualora io non soddisfi le condizioni previste dall'articolo 5, paragrafo 1
el Regolamento (UE) n. 562/2006 (Codice Frontiere Schengen) e dell’articolo 4 del D.Lgs. 286/98 e per tali motivi mi venga rifiutato l'ingresso. d
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ANNOTAZIONI (riservato all’Ufficio)
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